barrierefreie und rollstuhlgerechte

Hausärztliche
Gemeinschaftspraxis

☰Navigation

Hier können Sie unseren Aufnahmebogen ausfüllen.

Bitte füllen Sie alle mit * markierten Felder aus. Alle anderen Angaben sind freiwillig.

Geschlecht

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum* (Jahr-Monat-Tag)

Telefonnummer*

E-Mail-Adresse*

In einer Notsituation bitte benachrichtigen (Name, Telefonnummer und/oder E-Mail-Adresse)

Wohnsituation

Kinder

Berufliche Tätigkeit

Größe* in cm

Gewicht* in kg

Rauchen

Alkohol

Allergien

Vorerkrankungen

Medikamente mit Dosierungen (falls kein Medikamentenplan vorhanden, den Sie mitbringen können)

Aktuelle Beschwerden

Ihre Nachricht an uns

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und willige ein in die Verarbeitung meiner Daten.